Анкета 0-1

Анкета для малышей до 1 года

Дорогие родители, заполните, пожалуйста, эту анкету до начала наших занятий. Она мне поможет познакомиться с ситуацией и подготовиться к нашей работе, а вам - чуть больше понять про малыша.

Имя и фамилия мамы

Имя и фамилия папы

Телефон (контактного лица)

Адрес (если занятия у вас дома)

Имя и фамилия ребёнка

Дата рождения ребёнка

Вес ребёнка при рождении

Как проходила беременность (какая по счёту беременность / беременность проходила по плану или с осложнениями / были ли госпитализации, была ли беременность активной)

Роды на сроке (недели)

Как проходили роды (длительность / по плану или с осложнениями / естественные / кесарево))

Ребёнок родился головкой вниз? Какое было предлежание?

Состояния ребёнка при рождении и оценка по шкале Апгар

После родов были ли осложнения? (госпитализация малыша или мамы / на какой день выписали)

Есть ли у ребёнка братья, сёстры? Какой у них возраст? Как они взаимодействуют с малышом?

Информация о развитии ребёнка (какие есть умения / навыки в его возрасте - лежит на животике, опираясь на предплечья / ползает на четвереньках / стоит с опорой и т.д.)

Есть ли то, что мне как специалисту необходимо знать о заболеваниях / госпитализации / лечению малыша?

Опишите характер ребёнка и особенности его личности (спокойный / беспокойный / раздражительный / часто плачет / редко плачет / активный / любопытный / целеустремленный / легко срывается на плач / вспышки ярости / неуверенность и т.д.)

С кем ребёнок проводит большую часть времени? (родители / няня / ясли / родственники / другое)

Как ребёнок питается: ест самостоятельно / ложкой / руками / грудное вскармливание / бутылочка / комбинированное / другое

Испытывали ли вы трудности с кормлением?

Умеет ли ребёнок занимать самого себя? Если да, то как? Проводит ли время самостоятельно? Или часто на руках?

Используете ли дома какие-либо приспособления? (соска / слинг / пуф / кокон / шезлонг / гаджеты / телевизор)

Сон совместный или раздельный?

Сон: беспокойный / спит всю ночь / просыпается 5 раз за ночь и т.д.

Как ребёнок привык засыпать? На руках / с соской / с бутылочкой / с игрушкой / с предметом / другое

Поза во сне: на животе днем / на спине ночью / на боку

Во время бодрствования лежит на животе / спине / боку? Как относится к разным позам?

Делаете ли уже какие-то упражнения? Ходите на занятия / кружки? (плавание / массаж / гимнастика)

Есть ли у ребёнка интерес к исследованию своего тела, пространства, предметов вокруг?

Избегает ли ребёнок контакта с разными текстурами? (различные виды пищи / песок / трава / не любит грязь / другое)

Прослеживается ли чувствительность к громкости звуков?

Как ребёнок реагирует на посторонних людей?

Как ребёнок реагирует на движение в пространстве (часто падает / избегает раскачиваний / любит интенсивное движение / другое)

Напишите, пожалуйста, почему решили ко мне обратиться, и к какому результату хотели бы прийти? Здесь можете также написать все свои вопросы.

Я согласен с договором оферты и политикой конфиденциальности

Даю согласие на обработку моих персональных данных

Согласен на получение рекламных материалов